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Questionnaire de recrutement

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Informations personnelles

Civilité  * Date de naissance 
* Nom  Nationalité 
* Prénom  Photo (200 Ko max) 
* Adresse  Téléphone fixe 
*Code postal  Téléphone portable 
* Ville  * Adresse mail 


Informations complémentaires

Votre situation actuelle 
Travaillez-vous actuellement ?    oui  non
Votre situation familiale 
Nombre d'enfants à charge 
Disposez vous d'un véhicule personnel ?    oui  non
Votre motivation 


Planning de vos disponibilités

* je suis disponible à partir du    jusqu'au  

  Lundi Mardi Mercredi Jeudi vendredi Samedi Dimanche
Matin 
Après-midi 
Nuit 


Vos capacités en mission

Aide maternelle  
 préparation des repas  travaux ménagers
 courses  transport de repas à domicile
 transport véhiculé  
Aide relationelle et sociale  
 promenades  accompagnement lors des sorties
 lecture  discussion
 liens avec d'autres intervenants (médecins, infirmières, assistante sociale...)
Aide technique  
 lever et coucher, toilette  habillage, coiffure
 alimentation, diététique  appareillage
 transferts et déplacements  posologie des médicaments
Ateliers  
 communication verbale  communication gestuelle
 activité physique d'entretien  massage, détente
 art-théraphie (musique, peinture)  
Aide administrative  
 formulaires, feuilles de sécurité sociale  prise de rendez-vous
 rédactions des courriers  gestion des loyers et factures
 démarches administratives  


Vos expériences professionnelles

1ère expérience
Date de début  Date de fin 
Employeur  Intitulé du poste 
Votre mission 
2ème expérience
Date de début  Date de fin 
Employeur  Intitulé du poste 
Votre mission 
3ème expérience
Date de début  Date de fin 
Employeur  Intitulé du poste 
Votre mission