Date et Numéro d’établissement du devis : le ......................N°........................
Validité du devis : 1 mois (sous réserve de la confirmation des tarifs réglementaires en vigueur)

Devis établi par : Nom/Fonction.........................................Tél :.............................................

Pour
Nom - Prénom du bénéficiaire ou son représentant légal :.......................................................
Adresse :...................................................................................................................................
Lieu d’exécution de l’intervention (si différent) :.......................................................................
Tél :.......................................................................................née le :........................................

Vous avez formulé auprès de notre structure une demande d’intervention à votre domicile destinée à vous accompagner dans votre projet de vie. Nous avons effectué une évaluation individuelle à votre domicile le ........................................... et, après concertation avec vous–même et vos proches, nous avons établi le présent devis.

• Nature de l'intervention:
Accompagnement et aide dans les actes essentiels de la vie (hors actes de soins)
       Aide à la toilette
       Aide à l’alimentation
       Garde malade à l’exclusion des soins
Accompagnement et aide dans les activités domestiques
       Activité domestiques (entretien du logement et du linge)
       Courses et préparations des repas
       Assistance administrative à domicile
      ; Autres (à préciser)

• Réalisation de l'intervention souhaitée :
Date de début de l’intervention : ..............................................................................................
Durée prévisionnelle de l’intervention :......................................................................................
Nombre d’heures prévues par semaine : ..................................................................................
Fréquence des interventions par semaine :...............................................................................
Plage(s) horaire(s) envisagée(s) (sous condition d’une disponibilité du personnel) :................
...................................................................................................................................................

• Coût horaire estimé :
Votre participation financière est calculée en fonction de modalités propres à chaque type de financeurs et sous réserve de présentation de vos justifications de ressources.

	Nb d’heures d’intervention	Coût horaire	Participation du financeur	Participation horaire restant à votre charge	Total
Coût horaire en semaine
Coût horaire dimanches et jours fériés

• Rythme des facturations
Une facture correspondant au nombre d’heures réalisées est envoyée mensuellement et indique les noms des intervenants. Les factures sont payables à réception.

• Mode de paiement possible
Prélèvement automatique
CESU pré-financé
Chèque bancaire
Autres (à préciser)

• Documents remis au bénéficiaire
Le bénéficiaire reconnaît avoir reçu les documents suivants :
- Le livret d’accueil,
- Les tarifs des prestations en vigueur proposés par la structure
- Le contrat individuel de prestation d’aide à domicile